پرینت

توانبخشی اتیسم با شیوه تحلیل رفتار کاربردی (ABA):
اتیسم اختلالی است که با تاخیرهای گسترده در تحول زبان و اجتماعی شدن و وجود رفتارهای کلیشه‌­ای، تکراری یا علائق غیر کاربردی مشخص می­شود. گر چه مجموعه­ای از درمان­ها برای اتیسم وجود دارد، اما تعداد بسیار کمی از آنها مورد پژوهش علمی قرار گرفته‌­اند. تنها درمانی که در نتیجه انجام پژوهش­های تجربی تایید شده است درمانهای بر پایه تحلیل رفتارکاربردی ( به کار بسته) یا (ABA) هستند و به عبارتی تحلیل رفتار کاربردی (ABA)، در حال حاضر معروف­ترین و مورد تاییدترین رویکرد حمایت از رشد کودک مبتلا به اتیسم و اختلالات مرتبط می­باشد. ABA به معنی استفاده از اصول انگیزش و یادگیری برای آموزش موثر است. نکته اصلی در این روش این است که پیامدهای کاری که ما انجام می­دهیم بر چیزی که یاد می­گیریم و کاری که قرار است در آینده انجام دهیم اثر می­گذارد. استفاده از این شیوه باید در سنین پایین شروع شود و برای افزایش کارآمدی آن به صورت فشرده ارائه گردد. به طوریکه نتایج نشان می­دهد دست کم 30 ساعت آموزش انفرادی در هفته به مدت بیش از یک سال بهترین نتیجه را در پی خواهد داشت، اما به طور معمول طول مدت درمان با این شیوه دو سال یا بیش از دو سال می­باشد. موسسات بسیاری درمان به شیوه ABA را به عنوان بهترین شیوه درمان اتیسم تایید می­نمایند، از جمله: آکادمی پزشکی اطفال آمریکا، دپارتمان سلامت ایالت نیویورک، آکادمی ملی علوم و ... .

یک برنامه جامع ABA موارد زیر را در بر می­گیرد:

آموزش کوشش آزمایشی: که فرصت­های یادگیری را خرد می­کند و آن را به دستورالعمل­های معلم به شاگرد کنترل شده تقسیم می­کند، به عنوان مثال مربی دستورالعملی را به کودک ارائه می­دهد، کودک به آن پاسخ می­دهد، در صورتیکه پاسخ صحیح باشد، مربی تقویت­کننده را رائه می­دهد و در صورتیکه صحیح نباشد، مربی پاسخ کودک را تصحیح نموده و دوباره پرسش را مطرح می­کند.

آموزش محیط طبیعی: در این بخش از آموزش ABA، آموزش در محیط طبیعی اتفاق می­افتد، موقعیت­هایی که در کودک انگیزه ایجاد کند ترتیب داده می­شود، رفتار درست ترغیب و پاسخ درست تقویت می­شود. از این شیوه بیشتر در مورد مهارت­هایی استفاده می­شود که پیشتر با آموزش کوشش آزمایشی آموزش داده شده است.

ایجاد توانایی در کودک برای ارائه پاسخ دقیق و سریع با تعمیم بهتر: در سطوح پیچیده­تر مهارت­ها استفاده از این تکنیک به کودک کمک می­کند، عملکردش را حفظ کند و علی رغم وجود عوامل پرت­کننده حواس درست عمل کند و مهارتی را که آموخته، تعمیم دهد. و در نهایت با ترکیب مهارت­هایی که آنها را یاد گرفته مهارت جدیدی را کسب نماید.

رفتار کلامی: این تکنیک برای آموزش زبان استفاده می­شود. زبان با توجه به عملکرد به طبقاتی تقسیم می­شود که به درمانگر یادآموری می­کند که تمام کارکردهای یک کلمه را به کودک آموزش دهد.

رفتارهای نامناسب: ABA معتقد است کودک از طریق رفتار نادرست چیزی را که می­خواهد به دست می­آورد. پس در این شیوه برای حل مشکل رفتاری اولین قدم ارزیابی کاربردی است. بدین معنا که آنچه کودک با رفتار نامناسب به دست می­آورد ارزیابی می­شود. قدم بعدی این است که تقویت­کننده­ها به هیچ عنوان دیگر پس از بروز رفتار نامناسب ارائه نشود (خاموشی). سپس باید رفتار مناسبی به کودک آ موزش داده شود که از طریق آن آنچه را می­خواهد به دست آورد. مثلاً درخواست زنگ تفریح به جای پرت کردن اشیا.

تکنیک گردآوری اطلاعات: یک شیوه خوب ABA از پیشرفت کودک داده­های زیادی را گردآوری می­کند. به عنوان مثال فراوانی بروز رفتار نامناسب یا میزان یا درصد ارائه درست مهارتی که کودک آموخته و به صورت عدد و رقم این موارد در هر جلسه ثبت می­شود و هدف این است که فراوانی یا نسبت رفتار نامناسب کاهش یابد و فراوانی یا نسبت پاسخ درست افزایش یابد.

در نهایت در شیوه ABAبرنامه­ریزی برای تعمیم مهارت­های آموخته شده اتفاق می­افتد. به این صورت که مهارت در محیط‌­های مختلف، با‌ مربی‌­های مختلف، در ساعات متفاوت روز و به ‌شیوه‌­های مختلف تمرین می­شود.

به طور کلی در این شیوه مهارت ابتدا از طریق کوشش آزمایش مستقیم، آموزش داده می­شود، سپس از طریق محیط طبیعی تمرین می­شود و در نهایت در فضاهای مختلف به تعمیم دهی پرداخته می­شود.

ABA یک برنامه جامع است که حوزه­های مختلفی را پوشش می­دهد، شامل: مهارت­های آموزشی، مهارت­های اجتماعی، شناخت، کارکردهای اجرایی، حرکت، مهارت­های انطباقی، بازی و زبان.

به همین دلیل این شیوه اگر به تعداد ساعات لازم انجام شود، برای یک کودک مبتلا به اتیسم کافی است و این کودکان نیازی به شیوه‌های دیگر ندارند. پژوهش‌­های گوناگون اثربخشی این شیوه را تایید نموده‌­اند، از جمله: لوواس (1987)، اسمیت (2000)، سالوز (2005)، هووارد (2005)، کوهن (2006)، ایکست (20067)، رمینگتون (2007)، پری (2008)، گرانپیشه و همکاران (2009)، ناژدوسکی (2010)، هلث (2010). 

 

تحلیل كاربردی رفتار یا تحلیل رفتار كاربردی (ABA) چیست؟
تحلیل كاربردی رفتار یا تحلیل رفتار كاربردی ، اقتباس شده از دیدگاه‌ها، اصول و برنامه‌های تغییر رفتار اسكینر است. نظریه‌های رفتارگرایی طی صدسال گذشته و كاربرد تحلیل كاربردی رفتار، به ویژه برای كودكان اتیستیك، طی سی سال اخیر بارها مورد پژوهش و تحقیق قرارگرفته است كه از طریق مداخله‌ی به موقع می‌توان به آن‌ها كمك كرد. در تحلیل كاربردی رفتار، سعی شده است تا از طریق مشاهده‌ی مستقیم رفتار كودك، ارزیابی و تحلیل دقیق آن، رابطه‌ی میان محیط و رفتار كودك آشكار و نیز آن دسته از ویژگیهای محیطی كه می‌تواند موجب ایجاد رفتار جدید تقویت و یا كاهش رفتار در كودك گردد، كشف شود. درمانگران، سالهاست كه با كمك روش‌های علمی تحلیل كاربردی رفتار به توسعه‌ی رفتار اجتماعی كودك اتیستیك و رفع نارسایی‌ها، كلی رفتاری در كودك نیز پرداخته‌اند (هاریس، هندل من، گوردن، كریستوف، فونتس،1991، چریستی هیكس، كری، بیتون و كارلس،2011، لانگ، دیویس، ریلی، ماچالیك و همكاران، 2010؛ جسیکا، دیوید، ویلدر، کونداش و همکاران، 2011؛ حیدری، عسکری، کریمی و غیاثی زاده، 1392). این روش، هر هدف آموزشی را با استفاده از طرح كوچكترین اجزا تقسیم نموده است. به صورتی كه هر بخش را بتوان به راحتی ارزیابی و بررسی كرد و هرگونه اشتباه احتمالی موجود را تصحیح و برطرف كرد.
تحلیل كاربردی رفتار یا تحلیل رفتار كاربردی چقدر موثر است؟
پژوهش‌های مختلفی به صورت مستقیم اثربخشی مثبت مداخلات درمانی روش ABA بر بهبود رفتارهای اتیستیك را نشان داده است (لوواس، 1987؛ مك اكین، اسمیت ولواس، 1993؛ اندرسون، اوری، دی پیترو، ادورادز و كریستین،1987؛ برن برویرولیچ،1991؛ گرین و همکاران، 2001).  
لوواس(1987)  نشان داد كه حدود 47 درصد از گروه تجربی با میانگین بهره‌ی هوشی 107  موفق به ورود مدارس عادی شده، 42 درصد آنها ضمن كسب مهارت های خودیاری و عمومی وارد كلاس های ویژه كودكان زبان پریش شدند و 11 درصد باقی مانده، به كلاس های عقب مانده مخصوص اتیسم منتقل شدند درحالی كه در گروه كنترل اصلی، تنها 2 درصد توانسته اند وارد مدرسه عادی شوند و 45 درصد به كلاس های زبان پریش و 53 درصد باقی مانده نیز به كلاس های عقب مانده ی مخصوص كودكان اوتیسم منتقل شده اند. در تحقیق دیگری، مك اكین و همکاران (1993) نشان دادند که تاثیر آموزش ABA پایدار است.8  نفر از 9 نفر موفق در طرح قبلی لوواس (1973) توانسته بودند عملكردی كاملا شبیه افراد عادی داشته باشند و در كلاس عمومی به تحصیلات خود ادامه دهند و تنها یك نفر برای ادامه ی تحصیل، نیازمند كلاس های ویژه شده بود؛ در مقابل، هیچ یك از كودكان گروه كنترل نتوانسته بودند وارد مدرسه‌ی عادی شوند. تحقیق انستیتوی "می" به سرپرستی اندرسون و همكاران (1987) كه روی 14 كودك (7 نفر برای 12 ماه و 7 نفر برای 24 ماه) با روش ABA صورت گرفته بود، نشان داد که بهبودی بیشتر و پایدارتری در كودكانی كه دو سال تحت آموزش بودند، بوجود آمده بود. در این تحقیق، 25-15 ساعت بوده كه نسبت به تحقیق لوواس حدودا به نصف تقلیل داده شده بود. هر دو گروه، پیشرفت قابل توجهی داشتند اما موفق نشده بودند به صورت تمام وقت وارد مدرسه عادی شوند. طرح‌های متفرقه‌ی دیگر از جمله گزارش هاریس، هندلمن، گوردون، كریستف و همكاران (1999) نیز نشان داده است كه هرچه كودكان در شروع آموزش كم سن‌تر باشند، نتایج بهتری كسب خواهند كرد. پژوهشگران، بر این عقیده اند كه تحلیل كاربردی رفتار، روش مناسبی برای مداخله در الگوهای رفتار اتیستیك است (آلاوسیوس، دی گن، نیوسام، 2009). یك متاآنالیز از13  گزارش منتشر شده از سال 1987 تا 2007  در مورد مداخله‌ی رفتاری فشرده‌ی اولیه برای رفتار سازشی، زبان بیانی و هوش‌بهر اتیسم، مبتنی بر تحلیل كاربردی رفتار نشان داد كه این مداخله‌ی عموماً مثبت بوده است. این موضوع در سال 2009 در مرور نظام دار 11  مطالعه‌ی منتشر شده از سال 1987 تا2007 ، توسط شاو وسایمس (2009) و در سال 2009 با 9 مطالعه‌ی منتشر شده بین سالهای 1987 تا 2007 ایكسیز (2009) تایید شده است.
نخستین نتایج مثبت از سالهای 1960 به‌ دست آمده است و سپس، گسترش یافته و به شكل امروزی درآمده است. مطالعات زیادی این طرح درمانی را تایید می‌كند كه از طرفی موجب كاهش رفتار نامطلوب و از طرفی موجب افزایش رفتار مطلوب می‌شود و اطلاعات به دست آمده از این روش به راحتی اهمیت را برای بهبود در اختلال‌های رشد نشان می‌دهد (مالوت، 2005). تحلیل كاربردی رفتار طرح درمانی در هر مورد از تحلیل طرح، رفتار آماج را برای تغییر به طور دایم مورد ارزیابی و سنجش قرار می‌گیرد (آلبرتو وتروتمن، 2009).
تحلیل كاربردی رفتار یا تحلیل رفتار كاربردی چگونه و چرا تأثیرات مثبت دارد؟
سهولت كاربرد تحلیل رفتار کاربردی به عنوان رویکردی جهت مداخله كه می‌تواند توسط درمانگران كودك، والدین و سایر نزدیكان فرد انجام شود (لورا و همكاران،2011 ) و استفاده از حیطه‌های یادگیری گوناگون مانند مهارتهای زندگی روزانه، مهارتهای شناختی، مهارتهای خودیاری، مهارتهای حرفه‌ای و شخصی (كوپر و همكاران، 2007 ) توانسته است این شیوه را به عنوان روشی كارآمد در بهبود رفتارهای كودكان مبتلا به اتیسم، تبدیل كند.
شواهد پژوهشی نشان می‌دهد که این رویکرد درمانی همزمان به نوپروری چندین بعد از ابعاد تحول روانی می‌پردازد که برای رشد مناسب هر کودکی ضروری است. فرض پایه در این رویکرد این است که تمام رفتارها آموخته می‌شود و رفتارهای سازش یافته و مهارت‌های مفید با ارائه تقویت استمرار و استقرار می‌یابند. آموزش تحلیل کاربردی معمولاً به شکل درمان انفرادی انجام می‌گیرد. برنامه آموزشی بین دوره‌های 10 الی 15 دقیقه‌اس اجرا می‌شود و در بین هر دوره به کودک فرصت بازی داده می‌شود. کودک معمولاً در مقابل درمانگر پشت میز می‌نشیند هر تکلیف به جزئیات کوچکتر تقسیم شده و گام به گام به کوک ارائه می شود.
در رویکرد کاربردی تحلیل رفتار دو نوع رفتار هدف قرار می‌گیرد: رفتارهای اضافی (رفتارهای خودانگیخته، رفتارهای خود آزارانه، پرخاشگرانه، رفتارهای وسواسی و قشرق) و رفتارهای آسیب دیده یا تحول نیافته (نظیر مهارتهای زبانی، مهارتهای اجتماعی، مهارتهای بازی، مهارتهای آموزشگاهی و مهارت‌ها خودیاری). با استفاده از روش‌های رفتاری، رفتارهای اضافه حذف و رفتارهای آسیب دیده بازپروروی یا نوپروری می‌شوند. همچنین در این رویکرد از فنون رفتاری چون فن جداسازی گامهای آموزشی، آموزش مستقیم، سیستم پاسخدهی و تقویت فوری كه تمامی آنها نشاندهنده ی منظم بودن این طرح است و مدارك تحقیقی و قابل قبول دال برمناسبتر بودن این روش در مقابل دیگر روشهای موجود است. نتایج نشان داده است كه كودكان پیشرفت-های جالب و خیره‌كنندهای در آزمونهای استاندارد پس از دریافت درمان تحلیل كاربردی رفتار از خود نشان می‌دهند.
در رویکرد تحلیل رفتار کاربردی بر حیطه‌های محرک محیطی، توجه و انگیزش کودک و رفتار اجتماعی وی تاکید می‌شود. در تحلیل کابردی رفتار کودک و مربی ارتباط نزدیکی با یکدیگر دارند و تعامل گفتاری بیشتر سبب داشتن نقش موثرتر این روش در کاهش نشانه‌های مشکلات ارتباطی دارد.
چرا روش های دیگر باید همراه با تحلیل كاربردی رفتار یا تحلیل رفتار كاربردی و یکپارچه با آن ارائه گردد؟
هیچ کدام از رویکردهای درمانی توانایی برآورده سازی تمامی نیازهای کودکان مبتلا به اختلال طیف اتیسم را ندارند. با مروری بر تاثیرات درمانی سایر روش‌های درمانی متوجه می‌شویم که درمان‌هایی مانند درمان‌های دارویی با دارا بودن عوارض جانبی و استفاده کم در سنین پایین، درمان یکپارچگی حسی با توجه به مقوله حسی-حرکتی و سایر درمان‌های توانبخشی در زمینه اختلال طیف اتیسم به حوزه‌هایی چون مهارتهای شناختی، مهارتهای زندگی روزانه، مهارتهای خودیاری، مهارتهای حرفه‌ای و شخصی پرداخته نمی‌شود و به فرایند یادگیری کودک نیز توجه چندانی ندارند.
آنچه در این میان اهمیت بسزایی می‌یابد این نکته است که تقریبا همه مداخلات به نوعی مبتنی بر دانش و کاربرد اصول علمی تحلیل رفتار است و همچنین نتایج مطالعات نشان دهنده این است که مداخلات رفتاری چون تحلیل رفتار کاربردی نقش کلیدی در افزایش کیفیت زندگی در سرتاسر زندگی افراد طیف اختلال اتیسم و خانوداه‌هایشان دارند (هاولین و همکاران، 2014). همچنین نتایج مطالعات نشان داده‌اند که مداخلات تحلیل رفتار کاربردی (28) نه تنها منجر به بهبود رفتاری در کودک می‌شود، بلکه منجر به بهبود رشد نورولوژی با کمک به انعظاف پذیری عصبی جهت جبران عقب ماندگی رشدی می‌شود. تمامی مطالعات نشان می‌دهند که مداخلات مبتنی بر تحلیل رفتار کاربردی در دستیابی افراد به دامنه مناسبی از توانایی شناختی، اجتماعی، کلامی و کاهش علائم و مشکلات رفتاری مناسب است که این امر نشان دهنده توجه روش درمانی تحلیل رفتار کاربردی به حوزه های بینادی رشد است. نکته جالب توجه این است که اصول تحلیل رفتار کاربردی و راهبردهای مداخله رفتاری به عنوان عناصر مهم هر برنامه درمانی برای کودکان و نوجوانان اتیسم مورد استفاده قرار می گیرد (94).  لذا با توجه به اهمیت یادگیری  و مهارتهای بنیادی در سنین ابتدایی کودک، روش درمانی تحلیل رفتار کاربردی به یادگیری و حوزه‌های رشد کودک توجه ویژه‌ای می‌نماید. لذا این روش درمانی می‌بایست در کنار سایر روش‌های درمانی مورد استفاده قرار گیرد تا اثربخشی درمانی به حداکثر برسد.